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Radiodermite: lo studio dell’Università di Pavia

Riportiamo uno studio sulla radiodermite svolto da infermieri specialisti in vulnologia dell'Università di Pavia. Gli autori sono Angela De Mola, Infermiera Specialista in Vulnologia (ASST Ospedale Maggiore di Crema, U.O. Medicina Interna), e Maria Assunta Modigliani (Cure Palliative IRCCS Fond. Policlinico San Matteo).

Premessa

La Radioterapia (RT) è attualmente usata come una terapia aggiuntiva per oltre il 50% dei pazienti oncologici, parte essenziale dell’attività curativa e parte integrante dei protocolli di trattamento oncologico-palliativo per una serie di tumori maligni.

La pelle è particolarmente radiosensibile e oltre il 95% dei pazienti che ricevono RT sviluppa reazioni cutanee da moderate a gravi. Attualmente non esiste alcun criterio standard per il trattamento della tossicità cutanea acuta indotta da radiazioni.

Partendo dalle prime ricerche che hanno descritto l’efficacia nelle radiodermiti, in questi ultimi anni sono partiti protocolli specifici che dimostrano meglio la reale efficacia dell’uso dell’ozono, il quale, nonostante agisca come ossidante, migliora la capacità antiossidante e rappresenta il fattore critico per il superamento di infezioni virali croniche, ischemia e degenerazione cellulare. 

Una revisione della letteratura considera l’utilizzo di agenti topici studiati per il trattamento della dermatite acuta da radiazioni e ne esamina i meccanismi d’azione suggerendo un algoritmo di trattamento per i professionisti che gestiscono persone affette da radiodermite.

RTOG: metodo standard di classificazione della radiodermite

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ha sviluppato un sistema standard di classificazione per valutare la tossicità cutanea acuta indotta da radiazione. Include una scala 0-4 basato su cambiamenti oggettivi della pelle, che va da RTOG 0” nessun danno visibile alla cute” a RTOG 4 “ulcerazione cutanea, sanguinamento o necrosi”. Linee guida sono state elaborate per gestire al meglio e guidare al meglio il professionista nell’assistenza alla persona con radiodermite. Sviluppare percorsi formativi per pazienti e operatori sanitari, nonché l’attuazione di un protocollo di prevenzione standardizzato, può migliorare i risultati e la qualità di vita dei pazienti con cancro sottoposti a RT.

Analisi e sintesi dei risultati

La Radioterapia(RT) continua ad essere un pilastro fondamentale nel trattamento dei malati di cancro. Circa la metà delle persone sottoposte a radioterapia traggono beneficio come coadiuvante con chemioterapie o come unico trattamento.

Qualsiasi paziente sottoposto a radioterapia può manifestare un certo grado di tossicità cutanea denominata Radiodermite (RD). Maggiormente utilizzata è la classificazione per la tossicità acuta da RD realizzata nel 1982 dal Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) che definisce in gradi gli effetti della RT, che vanno da 0 a 4:

  • 0 nessuna reazione
  • 1 lieve eritema, secchezza cutanea, alopecia, ipoidrosi
  • 2 eritema moderato, pelle lucida, dermatite essudativa ed edema moderato
  • 3 dermatite essudativa con grave edema
  • 4 ulcerazione, sanguinamento e necrosi

La comparsa della RD in una persona ha ripercussioni importanti sia a livello locale, sia fisico con modifiche dell’immagine corporea con un impatto negativo sulla qualità di vita della persona.

La gravità delle lesioni è direttamente correlata a fattori inerenti alle radiazioni (dose totale, schema di frazionamento, radiosensibilità tissutale), dove i fattori paziente-dipendente (età, fumo, malattie croniche, trattamenti cancro concomitante) possono avere un ruolo secondario nella comparsa delle lesioni.

L’importanza del timing

Dalla letteratura si evince come la prevenzione e il trattamento precoce nell’affrontare la tossicità cutanea sono fondamentali.

Detersione

Come primo punto emerge l’igiene o detersione della cute. E’ consigliato usare acqua e sapone a PH neutro, dove l’asciugatura della cute deve avvenire per tamponamento evitando l’essiccamento per sfregamento.

L’uso preventivo di prodotti dermici riduce l’incidenza di effetti collaterali della cute. Non tutti presentano un livello di evidenza nella prevenzione di tossicità cutanea.

Ad esempio la calendula officinalis ha un ruolo preventivo superiore rispetto all’uso di trolamina e l’uso di urea e acido ialuronico può dimezzare il rischio di tossicità superiore al grado 1 RTOG. Creme idratanti che possiedono Tex-Oe (un componente che accelera la riparazione del danno tissutale) riduce il grado e tempo di guarigione, riducendo la comparsa dell’eritema fino al 28%.

  • Le creme barriera riducono la desquamazione e prurito nell’area da trattare.
  • La sulfadiazina d’argento riduce la gravità delle lesioni cutanee indotte da RD.
  • L’acido ialuronico migliora la radiodermite grado 1, anche se con scarsa significatività statistica.

Cosrticosteroidi

I dati forniti dalla letteratura sul trattamento della tossicità cutanea sono limitati. Ad esempio, i risultati ottenuti nell’uso di corticosteroidi concludono che, sebbene siano prescritti, non vi è alcun miglioramento nel trattamento di tossicità.

Ma vi sono pubblicazioni che suggeriscono l’uso di corticosteroidi di potenza medio-alta, come l’idrocortisone all’1% e il betametasone, riducono l’intensità dell’eritema. Gli studi hanno dimostrato che l’uso di idrogeli, idrocolloidi, medicazioni in silicone e all’argento hanno un effetto terapeutico nell’accelerare la guarigione dei danni cutanei radioindotti e alleviare il dolore.

Geado 4: sospensione della terapia

Per la gestione della tossicità di grado 4 RTOG, è consigliato sospendere la RT temporaneamente e indirizzare la persona al debridement chirurgico.

Un panel di esperti ha elaborato Linee Guida basandosi su prove di efficacia consigliando otto raccomandazioni per l’uso da parte dei professionisti sanitari che si occupano di gestire la RD con una condizionale raccomandazione per deodorante/antitraspirante ma non suggerendo olio di emu, calendula e interventi non steroidei.

Ozono e olio ozonizzato

Recentemente si sta valutando l’uso dell’ozono nella gestione delle RD. Quando l’olio ozonizzato viene applicato sulla cute ulcerata essudante, l’ozono si muove lentamente nei fluidi e reagendo con le biomolecole, genera un flusso costante di H 2 O 2.

L’ozono terapia risulta utile subito dopo l’intervento chirurgico, possibilmente combinato con chemio o/e radioterapia.

Desquamazione umida

La desquamazione umida si verifica in circa il 36% dei pazienti sottoposti a RT ed è associata a dolore resistente agli oppioidi; peggiora entro 1-3 settimane dopo la conclusione del trattamento e si risolve in un periodo di 6 settimane.

La RD è classificata in fasi acute e croniche. Nella prima fase, dopo l’esposizione alle radiazioni, la cute appare scolorita, eritematosa e infiammata; può desquamarsi, atrofizzarsi e/o ulcerarsi. Nella fase cronica il danno da radiazioni è caratterizzato da fibrosi cutanea (FC).

La FC comporta un notevole indurimento dermo-epidermico, cicatrizzazione e retrazione, con evidenza istologica di estesa ialinizzazione del reticolo di collagene. L’epidermide può essere iperplastica o atrofica e sviluppare ulcere croniche e/o tumori della pelle.

La FC indotta da radiazioni si sviluppa tipicamente entro 4-12 mesi dopo la terapia, ma può continuare per molti anni in modo progressivo.

Fisiologia e patogenesi della radiodermite

Ma quali sono i meccanismi fisiopatologici che portano all’insorgenza di radiodermiti?

Subito dopo l’esposizione alla RT c’è una risposta infiammatoria, e i neutrofili sono attratti dal sito di irradiazione dalle citochine rilasciate da cute danneggiata e cellule endoteliali.

All’ingresso dell’area irradiata, i neutrofili sono stimolati ulteriormente e rilasciano citochine pro-infiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, interleuchina (IL)-1 e IL-6, che aggravano l’infiammazione e aumentano la formazione di ROS. Monociti e linfociti successivamente migrano sulla pelle irradiata.

Qui i monociti si differenziano in macrofagi e rilasciano fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) che stimola l’angiogenesi e la migrazione di fibroblasti .

Infine, i macrofagi, insieme alle cellule endoteliali native, fibroblasti e cellule epidermiche, secernono il fattore di crescita beta (TGF-β), un potente fattore pro-fibrotico. I cambiamenti fibrotici della cute sono anche accompagnati da danni al sistema vascolare.

Attuali opzioni di trattamento

Recenti progressi sono stati segnalati nelle opzioni di trattamento chirurgico con lipofilling (grasso autologo) ed innesti cutanei per la cute e tessuti molli cronicamente danneggiati. Le attuali opzioni di trattamento, sebbene limitate, vanno dalla terapia fisica, orale e farmaci topici.

Fisioterapia e massaggi

La fisioterapia con il massaggio è un’opzione non medica che, in due studi, è stata dimostrata avere dei risultati promettenti. In uno studio, venti pazienti che erano state trattate per cancro alla mammella con chirurgia e RT sono stati arruolati in uno studio di controllo randomizzato che ha valutato il massaggio meccanico rispetto alla sola osservazione medica. Il massaggio meccanico è risultato essere superiore nel ridurre eritema, dolore, prurito, indurimento della pelle.

In un secondo studio, invece, il massaggio a frizione profonda riduce spasmi muscolari associati, sebbene non abbia avuto alcun effetto sull’aspetto della cute. Il massaggio può avere il potenziale per abbattere i tessuti fibrotici, in particolare nella regione toracica.

Tuttavia, studi più ampi e rigorosi devono ancora  essere eseguiti per confermare i risultati.

Antiossidanti

Gli antiossidanti sono stati studiati anche per i loro effetti preventivi e terapeutici nel proteggere le cellule sane dai danni al DNA indotti dalle RD. Silimarina, un estratto da cardo mariano con effetti antiossidanti e antinfiammatori, è stato osservato ritardare l’insorgenza di RD in uno studio randomizzato di quaranta pazienti con cancro al seno quando applicato localmente come un gel per cinque settimane all’inizio della RT.

Conclusione: radiodermite e agenti topici

La tossicità cutanea è l’effetto indotto dalla RT che si manifesta più frequentemente; da qui l’importanza della sua prevenzione e cura.

La gestione delle RD risulta molto complessa, tuttavia molti agenti topici sono stati studiati nella sua gestione e sono necessari ulteriori studi che provino la loro efficienza ed efficacia nella cura, fornendo riduzione dei costi sociali e sanitari e una migliore qualità della vita per la persona.

Eleonora Tuzi
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